ここ最近で言えば珍しくリハビリに強く関連したテーマを扱いたいと思います。(笑)
腰痛について書きます。
腰痛は医学的に言うと様々な種類があるのですが、それら各論に関しては別で１つずつ書いていく予定です。
今日は痛みが発生する前段階である
“腰痛の予防”
について少し触れていきます。
その前にいきなりですが普段私が仕事としているリハビリ、、、
開始の流れに関してざっくり言うと
- 患者さんが整形外科を受診する。
- 医師の診察を受け、各種検査の結果を基に何らかの診断名がつく。
- その病態がリハビリの適用と医師が判断した場合にリハビリへの指示が入る。
- リハビリ職のスタッフがリハビリを開始する。
といった感じになります。
そのため当然ですが整形外科のリハビリ職は常に何らかの痛みを抱えた人と向き合う事になります。
しかしそもそも論として痛みを軽減することは非常に重要ですが、それよりももっと重要なことがあります。
それは
痛くならない
ということです。
これはリハビリに来て良くなった人についても当てはまるのですがついつい元気な時や無症状の時は無理をしたり、日々のケアを怠ったりし痛みが発生もしくは再発してしまう人がいます。
しかしもし
痛みの出現を前もって予防できるのであればそれに勝るメリットはないと思います。
労働者健康福祉機構の調査によると腰痛は慢性の痛みで最も困っている部位のトップであり、日本での生涯有病率は83.4%であるといわれています。
(参照：「職場における腰痛の発症要因の解明に係る研究・開発、普及」 研究報告書)
今日はそんな国民病とも呼べる腰痛に関しての “予防”と豆知識について少し書いていきます。
1.腰痛予防って実は難しい？
これはあくまで現場にいる私の肌感覚によるものですが、もしリハビリ職の人に
腰痛の予防って可能ですか？
と尋ねると恐らくほとんどの人が
腰痛予防は可能です
と答えるのではないかと思います。
私も当初はそう考えていましたし、今でも場合によっては可能な部分もあると考えています。
しかし様々なことを総合的に判断していくと何だかんだで今は
腰痛の予防はかなり難しいのではないか
と感じています。
出鼻をくじくわけではありませんが、
何か対策(今回では腰痛予防)を立てる時にはたとえ耳が痛いことであったとしても、まずは可能な限り客観的な事実確認と現状の把握をすることがとても重要だと思うのでまずはそのことについて少し触れていきます。
ただ誤解のないように言うと
腰痛予防が不可能であったり無駄である、意味がないというわけではありません。
腰痛を完全に予防することは難しくても、リスクを減らすことは可能だと考えています。
そうしたリスク管理のためにもまずは腰痛予防分野の現状を把握する必要があると思います。
このブログではお馴染みになってきましたが物事にはメリットとデメリットがあり、そんな中でのバランスの取り方が非常に重要になります。
そのためよく巷で言われているような
- 〇〇さえしておけば大丈夫
- 最強の腰痛体操
- 全ての腰痛は〇〇で解決
といった類のものに安易に引き込まれすぎないようにしていただきたいなという思いから皆さんのリスク管理の一助になればと思います。
国民病とも言える腰痛、、、
それだけ多くの人が抱えているだけあって腰痛に関する情報は枚挙にいとまがありません。
腰痛専門を謳っている治療院やお店もあれば広告チラシや雑誌などでも腰痛について書かれているものは度々見かけます。
そういう情報が一概に全て誤っているとは言いませんが中には
- ポジショントークである。
- バイアスによって歪められている。
- 何かの製品やサービス紹介、雑誌特集や書籍宣伝のために惹きつける見出しをつけている。
といったことなどから”いとも簡単に腰痛予防が可能である”というような悪い意味で前向きすぎる情報に偏ることもあります。
勿論私にもバイアスがあったり知識・技術不足な面はありますが、一応そんな中でも贔屓してしまいそうな情報程、批判的に見るようにしています。
事実、過去にも非常に考えが偏っていたなと反省することは多くあったのでそうした経験も踏まえて職業的立場としてはやや耳の痛い話も含めて、できるだけ多面的に書いていきたいと思います。
ちなみに本のタイトルに関しては著者本人でなく編集者側がつけることも多いので、キャッチーなタイトルだからといって必ずしも内容が悪いわけでもなく
ジャンル関係なく、たとえタイトルがどんなに胡散臭く感じても(笑)内容はとても良い本というのは沢山あるのでそこは注意が必要です。
こういうことを言っているということは、、、
勿論と言ってはなんですが過去に私はキャッチーなタイトルに惹かれ思惑通りつられたり、反対にキャッチーなタイトルを敬遠しすぎて内容を確認せずにダメだと決めつけがちだった時期があったりと両方経験しました。(笑）
その結論として本のタイトルと内容の良し悪しは関係ないことが多いとわかったので反省しました。
編集の人はなるべく沢山の人に興味を持ってもらえるようなタイトルをつけるプロなので、タイトルは編集者にお任せといった著者も多いため今思えば当然といえば当然ですよね。(笑)
余談はさておきここから本題に入ります。
まず最初に
腰痛予防に関してはヨーロッパに腰痛予防のガイドラインがあるのでそれを参照してみます。
(European Guidelines for Prevention in Low Back Painより)
これを確認してみると腰痛の予防に関して様々な予防法が検討されていますが、このガイドラインを読んでいくと腰痛を予防することが難しいといった現状が見えてきます。
例えば
- 腰ベルト
- 脚長差の矯正
- マットレスの硬さの変更
- 人間工学的介入(筋骨格系への物理的な負担を軽減する方法)
- 生体力学的に基づいた情報や指導
などと一見すると効果的そうなものであってもエビデンスを確認すると強く推奨するほどの効果の裏付けはないといった少しショックなものとなっています。
しかし同時にそんな中でも
最も有望な腰痛予防のアプローチは運動であると書かれています。
他には成人には生物心理社会的教育も有望なアプローチの１つであるとしています。
(人間工学的、生体力学的教育でない点に注意)
ただそんな運動や生物心理社会的教育も単一の介入では効果的ではないといった趣旨が書かれています。
更に運動に関しても
- どのような種類の運動が良いのか
- どのくらいの強度の運動が良いのか
といった具体的な方法に関しては一貫した証拠は十分でないとしています。
後にも触れますが腰痛は非常に原因が多様であり、何も物理的な身体の問題だけでなく心理状態や脳、睡眠状況、社会環境などによっても影響を受けます。
そういう意味でも「腰痛＝〇〇」といったような１つの方法で万人の腰痛が簡単に解決できることは説明がつかないことがわかります。
重複しますがただそれでも他の論文も読むと
運動に関しては無作為化比較試験で安定した正の結果が得られており、予防において比較的中程度の有用性があるという一貫した証拠が得られています。
(参照：Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence?)
そのため腰痛予防は世界的に見てもまだまだ未知で非常に難しい分野ではありますが
そんな中でも運動に関しては予防のために推奨されている数少ない貴重な手段であることがわかります。
また余談ですがこうした予防の難しく見える腰痛、、、腰痛に限らず運動器の痛みや障害というのは誰もが嫌だと思いますが単純に嫌だという以上のリスクがあることも指摘されています。
というのも
50歳以上で運動器の障害を抱えている人は死亡率が高い
といった報告がされています。
その運動器の痛みの中でも部位としては特に腰の痛みと相関が高いとされています。
(参照：Smith BH:Commentary:This pain is killing me.Br J Gen Pract 60(572): e112.)
またデスクワークの人や普段座っている時間が長い人にとって注意が必要なものとして性別、年齢層、肥満度、身体活動レベル問わず
長時間の座位は死亡リスク上昇の危険因子
であるため身体活動レベルの向上に加え、座っている時間を減らすことは重要であるといった報告もされています。
(参照：Hidde P van der Ploeg et al.Sitting time and all-cause mortality risk in 222 497 Australian adults.Arch Intern Med. .)
また仮にもし腰痛が出てしまった際に
痛みがなくなるまでしばらく安静にしよう
と考える方も多いかもしれませんが様々な文献を確認しても基本的に安静は推奨されていません。
それは日本の理学療法ガイドラインでも例外ではなく、そこには
「急性腰痛では,積極的で持続的な活動や,普段の生活活動レベルを維持することが,仕事への復帰,慢性的な障害や再発予防に繋がり,良好な腰痛の転帰を生む。一方,ベッド 上の安静臥床は,回復を遅延させるだけで治療効果はない。」
(背部痛 理学療法診療ガイドラインより引用)
と記載されています。
ただ注意としては安静を取らないからといって早く良くなるというわけではなく、無理して動き続けるのが良いといった意味ではないのでそこは注意が必要です。
2.現場感覚からの補足。
恐縮ながら更に少し現場感覚の私見から補足させていただくと
もし腰痛が頻回に起こる人などはなるべく放置せずに医療機関等の受診や信頼できる方に見てもらうのが良いかなと思います。
というのも単純に腰痛の予防は活動量が高ければ良いと一概に言えず、
活動量の高い方でも腰痛の増悪と寛解を繰り返している人は沢山います。
先のEUの腰痛予防のガイドラインでは生体力学的に基づいた指導や人間工学的教育などはあまり効果が見込めないとされていましたが、
該当する人であれば実はその人にとっての悪い運動方法や姿勢の問題点等を気をつけていただくだけでも症状が良くなる方は多いと現場感覚として私自身経験しています。
(勿論該当しない人もいるのでそこは注意が必要です)
ちなみに私も学生時代にカフェのアルバイトで長時間の立ち仕事をしていると決まって腰が痛くなるといった時期がありました。
そんなにひどい痛みではなかったのですが、2年間近くは決まって痛みが出ていました。
それでも解剖学や運動学、生体力学を勉強していたある日、自分の悪い癖に気がついてもしかしたらと思い、自分の姿勢や動きを見直すようになってからは痛みがなくなり、それからは今もなお痛みが出ることなく現在まできています。
大前提としてエビデンスベースの情報は重要でそれを怠ることは絶対に良くありません。
また別で詳しく書いていきたい内容なのですが大切な情報程、ファクトのない意見や検証のできない内容というものは眉唾で見る癖をつける方が良いと私は思っています。
それを強調した上で一つお伝えしたいことがあります。
誤解を与えかねないので言いにくいのですがそれでも誤解を恐れずに言うと
エビデンスレベルの高いRCTやメタアナリシスの結果はあくまでも”平均値”です。
そのため総合的に見る、大局観を捉えるには非常に良いのですが
どうしても個別性、多様性の対応となると難しい部分が出てきます。
変な言い方ではありますが、例えば同じ運動器疾患の人がいても実は個体差を見ればその原因や対処方法は十人十色です。
普段接していて感じるのは無作為対照試験で得られている結論が、必ずしも実際に目の前の人にも全員そのまま当てはまるかというのはまた別問題である場合があります。
エビデンスベースを抑えつつも、そうした対応しきれないような個別性に上手く適応させていくのが恐らく私のような職種の人間のやるべきことなのだと思います。
(これが本当に難しいのですが、、、笑)
ただ同時にそうした個別性・多様性に対応しきれていないといったことでエビデンスを否定している内容の本や言説を弄している方もいますが、個人的にはそうした主張には注意していただけたらと思います。
不十分であることと不要であることは決して同義でなく、あくまでこれもバランスが重要になると私は考えています。
エビデンスを軽視しても、もしかすると運が良ければ短期的には功を奏する場合はあるかもしれません。
しかし以前にブログでも取り上げたような歴史的過ちを繰り返しかねません。
同じ過ちを犯さないためにもそうした先人の失敗した歴史からも学び、このブログ全体のテーマでもあるリスク管理のためにも大局観を見失わないことは非常に重要だと思います。
正しい表現かはわかりませんがイメージとしては
エビデンスベース(帰納法的推論)で物事を捉えることは”森”を見ることになり
メカニズムや演繹法的に物事を捉えることは”木”を見ることになると思います。
そのためエビデンスを軽視すると木を見て森を見ず状態に陥り、かといってエビデンスだけでは森を見て一本一本の木の状態をしっかり見きれていないといった状況になるため臨機応変な対応が必要となります。
その辺も踏まえて続きを書いていきます。
3.腰痛予防につながる可能性のあることは他にどんなのがあるの？
腰痛予防には運動や生体心理社会的な教育、ある程度の活動量を保つことが良いということがわかりましたがそれ以外にはどういったことがあるのでしょうか。
あまり珍しい印象を感じないかもしれませんが別の論文を参照にすると
腰痛になりにくい姿勢
があることがわかっています。
776名の青年を対象にした前向き研究の結果では
neutral posture(中立的な姿勢)
が腰痛になる可能性が最も低いと報告されています。
(参照：Classification of sagittal thoraco-lumbo-pevic alignment spine in standing and its relationship to low back pain)
それ以外にも姿勢関連でいうと
- 片足に体重を乗せて立つ。
- 骨盤が後ろに倒れている。(後傾)
- 骨盤ベルトをする。
といった状態は内腹斜筋というインナーマッスルの活動が低下してしまうことやそれだけでなく骨盤が後ろに傾くことは腹直筋と呼ばれるアウターマッスルの活動が上昇することがわかっています。
(参照： The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population.Spine (Phila Pa 1976)..
C J Snijders et al.EMG recordings of abdominal and back muscles in various standing postures: validation of a biomechanical model on sacroiliac joint stability.Journal Of Electromyography And Kinesiology)
詳細は別の機会に書いていきたいと思いますが、
体幹のアウターマッスルが優位でインナーマッスルが不活動といった状態は腰痛につながりやすいので注意が必要です。
そして私も普段は便宜上、正しい姿勢や真ん中の姿勢といった説明でまずはニュートラルな位置を実感していただくことをよく行いますが、正確に言うとこの”正しい姿勢”ということについても補足が必要になります。
いわゆる正しい姿勢は機能面で考えても最も身体の状態が良いと言えますが、必ずしもそれが絶対的な正解かと言われれば少し異なります。
というのも、いかに正しい姿勢であってもそうした姿勢をずっと続けているとそれはそれで身体にストレスが蓄積されるからです。
例えばですが
一般的に身体は丸めると椎間板と言われる部分の内圧が高まります。
反対に身体をそらすと脊柱にある椎間関節と呼ばれる関節に圧縮ストレスがかかることや、脊柱起立筋と呼ばれる背中の筋肉が強く活動することもわかっています。
つまり姿勢によってある程度負担のかかりやすい関節や筋肉などの軟部組織が決まっています。
そのため仮に正しい姿勢もずっと続けているとある程度同じ場所にストレスがかかり続けることになります。
そしてあまりにも同じ姿勢が長く続くと、クリープ現象と呼ばれる椎間板を構成する髄核や線維輪から水分が絞り出されるといった問題が生じてきます。
なので正確には
何か１つの姿勢ではなく、多様な動きを普段からとっており１日の中で自然に身体にかかるストレスが上手く分散されていることが理想であると考えられています。
実際に腰痛のある人と腰痛のない人の座っている姿勢を比較した研究では、腰痛のある人は良い座り姿勢から姿勢を崩す際の動きが小さく、姿勢変換の能力が低かったことが報告されています。
(参照：Differences in sitting postures are associated with nonspecific chronic low back pain disorders when patients are subclassified)
これらから腰痛のある人は単純に静止している姿勢だけの問題ではなく、
そこからの動きの幅であったり、動作の多様性の少なさが問題である可能性が示唆されます。
そのため細かく言うと正しい姿勢という表現は適していないのかもしれませんが、基本的に中立的な綺麗な姿勢で凝り固まっているような人はほぼいないことや
痛みを抱えている人はある程度のパターンを伴って中立的な姿勢から大きくずれていることの方が多いので便宜上、正しい姿勢とお伝えした上でまずはそのニュートラルな位置を実感してもらうことがあります。
ただここでも注意が必要なのが
実は(自覚の有無に関係なく)わざと中立的な姿勢をとっていない人もいます。
そういう人は中立的な姿勢をとってもらうと反対に痛みを訴える場合があります。
その場合はあるストレスや痛みを回避するためにとっているので、少なくともその時点ではいかに中立的な姿勢であったとしても、その人にとっては良くない姿勢であると言えます。
なので何かで理想的な姿勢を紹介しており、それを試しに取り入れた際にもし反対に痛みや不調が出た場合は基本的には避けていただく方が良いと思います。
そういう方は関節の硬さや筋肉やその他軟部組織の硬さなどが影響し、一見中立的な姿勢をとっているように見えて実は取れていなかったり、その硬さが改善されるまでは姿勢の改善が負担の軽減に繋がらず反対に無理が生じ続ける可能性が高いため中立に持っていかない方が良いといった場合があります。
これ以外に腰痛予防につながる可能性のある要素を最後にもう１つだけ紹介します。
意外かもしれませんが腰痛予防につながる要素として
睡眠
があります。
実は睡眠は痛みと非常に関係性の強い要素であることがわかっています。
というのも
睡眠障害は疼痛耐性の低下(痛みを感じやすくなる)のリスクを有意に高めることがわかっています。
(参照：Børge Sivertsen et al.sleep and pain sensitivity in adults.Pain.2015 Aug.)
また腰痛患者の睡眠障害の推定有病率は58.7%であるとも言われています。
そしてその睡眠障害も腰痛の強さに依存しており、VAS(Visual Analogue Scale)という痛みの程度を評価する有名なものがあるのですが
そのVASの点数が１点増加することで睡眠障害を訴える可能性が10%増加する
といった報告もされています。
(参照：Saad M Alsaadi et al..Prevalance of sleep disturbance in patients with low back pain.Eur Spine J.2011 May.)
そのため腰痛に限らずですが慢性的に痛みを抱えている人、もしくは痛みの予防的な意味でも良質でかつ十分な睡眠時間の確保は普段から意識しておいて損はないと思います。
この睡眠に関してもぜひまた詳細を書いていきたい分野ではあります。
長くなるので今回は書けませんでしたが、腰痛にはこれら以外にも脳の問題であったり、心理状態、経済状態といったことも影響してくることがわかっているのでその辺も追々取り上げたいと思います。
このように腰痛は多種多様な要因が絡んでおり、非常に難しいことがわかります。
ただ一つ言えるのは、痛くなったのを治すよりも痛くならないことの方がはるかに労力は少なくて済みます。
そのため、ある程度の活動量維持や十分な睡眠、そして精神的ストレスをかけすぎないといったどんなことでもいいので、まずはできることから少しずつ改善を図ることでリスクコントロールを目指すのが良いと思います。
4.まとめ
- 日本の腰痛の生涯有病率は80%越えである。
- 腰痛予防に効果的な数少ない手段の１つが運動である。
↪︎それでも運動単一の介入では不十分である可能性が高い。 - 長時間の座位や50歳以上の運動器の疼痛は死亡リスクを上昇させる。
- 腰痛に安静は基本的に推奨されていない。
- 腰痛の起こりにくい姿勢は中立的な姿勢である。
↪︎しかし人によっては当てはまらない可能性もあるため注意。 - 睡眠障害は痛みを感じやすい体質へと変化させる。
- 腰痛は多種多様な要因が絡んでいるため完璧な予防は難しい。
